Vel Ment (5)

Rednings-Teknik

"Hvordan kan du selv omgås med alle disse indtryk, der frembringes af de forskellige nødstilfælde" ville mange venner vide. Normalt var dette egentlig ikke noget problem. Der var selvfølgelig udrykninger, der var svære at glemme (mange er refereret her), og så var der også nogen, man hellere ville glemme (disse får læseren ikke noget at vide om), men i de fleste tilfælde var det faktisk en fornøjelse at være i stand til at hjælpe under omstændigheder, vor andre stod magtesløse. Og "hjælp" var ikke blot et spørgsmål om at redde liv og begrænse følgerne af et nødstilfælde, det var også forbundet med behandling af smerter og åndenød. Om denne behandling så var livsreddende, dette var vel nærmest sekundært. 

Jeg har tidligere nævnt at intubation (nedførelse af en tube i luftvejene) har en central betydnning ved de sværeste udrykninger – netop dem, der i første række berettiger tilstedeværelsen af en redningslæge; at jeg har udviklet en speciel teknik til det; og at jeg foretrækker vejen gennem næsen, selv i de fleste tilfælde, hvor andre mener det er kontraindiceret. De fleste læger foretrækker nu om dage at intubere  gennem munden, hvilket tolereres dårligt (synkereflex) og derfor ofte fordrer excessive sederende midler ("kunstigt coma"). Den nasale vej tillader intubation med den kunstige ventilation forsinket, som det var tilfældet i nogle af disse historier, hvor hænderne fik andre prioriteter. Jeg har brugt disse metoder på en ret bred indikation, f. eks. til fastklemte personer i større ulykker, hvor brug af et laryngoskop (en forudsætning for intubation gennem munden) ville have været en umulighed. Herudover er det lettere at arbejde med en patient, der ikke skriger, når denne er i en kredsløbsskånende anæstesi med sikret åndedræt, og dette har også positiv indflydelse på den tid, der bruges på stedet og kvaliteten af feltarbejdet, for så vidt at dette overhovedet kan være af nogen hjælp. Vi har udøvet en befrielsesteknik med det lokale brandvæsen, som muliggør en ret hurtig befrielse af fastklemte personer. Den triste rekord i min "on-scene time," 59 min, fremkom i en natlig udrykning på en hovedvej, 15 km fra Lörrach. Dette var en af de ulykker hvor jeg virkelig ikke kunne sove bagefter, selvom jeg havde hovedet på puden i godt en time den søndag morgen:

(23) En sen aften var et par unge mænd på vej hjem fra et discotek, da det pludselig blev ramt at et vejtræ, der havde nærmet sig bilen med rasende fart (set fra bilens synspunkt) - det var ellers en lige vejstrækning. Bilen var helt smadret og omklamrede birketræet med taget. Det så ikke ud som om nogen kunne overleve, men til min overraskelse var begge mænd vågne og gav udtryk for stærke smerter og - forståeligt - angst for, hvad situationen måtte indebære. Vi udenfor delte denne angst, da vi ikke havde nogen koncept for, hvordan vi skulle få dem ud i live. Til at begynde med understøttede vi kroppen af den øverste (tidl. den venstre, altså chaufføren) med en strop, så den nederste (tidl. den højre) blev befriet for hans vægt (Fig. 4). Nu bad jeg redderne om at rekvirere helikopteren, så vi dermed havde to redningslæger og kunne bringe patienterne til forskellige sygehuse, hvis vi da skulle få begge ud i live. Helikopteren havde en længere alarmeringstid om natten, så det var bedre at få den ud af starthullerne  med det samme. Men noget måtte ske, så jeg prøvede at komme igennem bagvinduet, men blev belønnet med et elektrisk stød. Efter at have opmuntret brandfolkene til at afbryde strømmen fra bilens batteri (i en tone jeg senere måtte undskylde), fortsatte jeg min inspektion af bilens indre. Jeg har været inde i mange bilvrag, men dette var vel den mest fantastiske af sådanne udflugter. Det lykkedes overraskende let at etablere et drop på begge mænd, gennem hvilket de fik smertestillende midler og, af mindre betydning, væsketilførelse. Skulle alt andet svigte, havde de to allerede modtaget en betydelig hjælp. 

Fig 4: I dette bilvrag, som står på siden, omklamrende et birketræ, befinder sig to unge mænd, som er vågne, indeklemte og har stærke smerter samt en forståelig angst for deres liv (23).

Fig. 5: Anæstesien indledes kun efter at bilen er taget ned fra træet og taget fjernet (havde det været nødvendigt, havde jeg også forsøgt det forinden i bilvraget) (23).

Fig 6: Redning af de to trafikofre, nu anæsteserede (23).

Heldigvis blev det til mere end det. Da bilen skulle trækkes ned fra træet bemærkede jeg inde fra kabinen, at begge mænd derved var ved at få indeklemt en hånd - udefra var det ikke til at se. Trækningen blev afbrudt og hænderne befriet. Nu landede helikopteren og jeg klatrede ud af vraget for at informere kollegaen fra Basel. Vi aftalte at denne skulle tage vare på den "nederste" patient, som syntes at være den sværere sårede. Men da bilen endelig kom ned fra træet var de stadig umulige at få ud, indtil taget også var skåret af. Brandvæsenet havde en del at gøre ved denne lejlighed, og de mestrede deres opgaver fint (fraset det glemte batteri, egentlig det første, der skal afbrydes). Vi havde nu samtidig adgang til de to mænd, hvilket er årsagen til at jeg tillader mig at sammenligne mine metoder med de alment udøvede. Chaufføren ('min' patient), der allerede havde fået nalbuphin i vraget, blev nu anæstesert med etomidate, blev intuberet gennem næsen (Fig. 5), men til at begynde med trak han vejret frit. Vi skulle netop bruge alle hænder til at få ham fri. Vi havde tidligere bemærket, at skovlbåren (scoop-stretcher) ikke kun er god for hvirvelsøjlen, men også velegnet til at trække fastklemte patienter ud af et bilvrag, og det blev atter bekræftet i disse to tilfældet (Fig. 6). På dene blev han transporteret til vacuum-madrassen, der allerede var gjort klar på båren, hvorefter skovlbåren blev fjernet. Kun i ambulancen blev han tilsluttet en respirator og den sædvanlige monitoring (blodtryk, EKG og iltmætningen i blodet) gennemført. Da denne ikke viste oprevende ting lod jeg redderne være alene med patienten, mens jeg vendte tilbage til vraget for at tilbyde min hjælp. Da denne ikke var nødvendig kørte vi tilbage til Lörrach med vores patient. Kun 29 minutter senere fløj helikopteren afsted til Basel med sin patient. Begge de to mænd kunne afvænnes fra respiratoren den følgende dag og kom sig hurtigt efter det farlige ridt. 

(24) For at forstå lidt mere af denne redningsteknik skal jeg udnytte nogle billeder jeg har fra en af de sjældne motorvejsudrykninger. En bil var kommet ud i vejsiden, var rullet over autoværnet og blev stoppet af et træ. På bagsædet havde en kvinde fået et hvirvelsøjletrauma med lammelser. Hun var heldigvis blevet efterladt i bilen, hvorved videre trauma fra den ustabile hvirvelsøjle kunne undgås. Selvom en hurtig undersøgelse afslørede et dybere niveau af lammelserne, startede vi med at anbringe en nakkestøtte - rationalet herfor er, at 20% af de svære rygtraumer har en anden fraktur med afstand fra den, der forårsager symptomerne, hvorfor man altid bør stabilisere hele hvirvelsøjlen. Brandvæsenet demonterede bilens tag (Fig. 7) på min forordning. Herefter blev patienten trukket op langs skovlbåren (Fig. 8), som langsomt blev afvinklet, hvorefter hun blev anbragt på vacuum-madrassen, der i mellemtiden var blevet lagt tilrette på båren ved siden af bilen. I mellemtiden var helikopteren landet, med hvilken hun blev fløjet til Basel. Chancerne for heling er bedre ved en skånende lufttransport, hvorfor vi udnytter helikopteren selv til mindre afstande. .

Fig. 7 Fjernelse af taget fra en forulykket bil  (24). Fig. 8. Vertical bjærgning over skovlbåre (24).

In den civiliserede verden burde stabilisation efter spinale (fra hvirvelsøjlen) følge denne model. In Nordamerica og Storbritannien foretrækker de en anden løsning, som tydeligvis er dårligere, men som nu også trænger sig på i resten af Europa: "Spine-board" er en komplet vandret plade, til hvilket ofret anbringes og fæstnes med stropper. Den krumme hvirvelsøjle destabiliseres her, og selv for raske er det meget smertefuldt at ligge her. Det er forskrækkende at argumentere imod det: Man kan da godt se at det langt fra er ideelt, men hvis retningslinierne forlanger det (og så stopper debatten allerede der). Den lægelige redningstjeneste var tidligere et stimulerende område da selv modtagelsesafdelingerne på sygehusene havde mistet føringen. Det kan synes mærkeligt at det nu er kommet til en stagnation; dette synes ikke at være sket på trods af den eksplosive udbredelse men netop som følge af de mange personer, som er indblandet i at befæstige den. Deres anstrengelser kan sammenlignes med tidligere missionærer: Spred dogmaet så vidt som muligt uden at ændre dets basis, for et dogma er ikke noget, der kan diskuteres. Denne kritik involverer begejstringen for ATLS (Adult Trauma Life-Support). A'et skulle egentlig stå for 'American,' for metoden er udviklet der for reddere, som dresseres til at handle reflektorisk (reflekser kan ikke anklages), mens den kun i begrænset omfang kan komme på tale overfor redningsægerne i Europa - hvad der dog ikke har forhindret den i at blive anvendt netop her.

Fig 9 Et røntgenbillede med artefakter fra en dårlig vacuummadras.

Kritikken må også rettes mod radiologer, som forstyrres af visse skygger fra sækken i en vacuum madras - den sæk, som indeholder polysterolkuglerne, - selvom det må fremhæves at der er stor forskel på disse artefakter. Min bemærkning at "radiologer foretrækker gode billeder fremfor gode patienter" blev naturligvis ikke vel modtaget, men den udtrykker forbitrelsen over exporten af 'Spine-Board' til det kontinentale Europa. Det forbliver et problem at undgå unødvendig manipulation (hvortil hører patientens smertebetingede drejninger på det hårde underlag) før i det mindste et oversigtsbillede af hvirvelsøjlen foreligger. Jeg kan forestille mig at fremtidige diagnostiske principper (spiral-CT af svært-sårede i løbet af 5 minutter, muligvis diagnostisk bedømt kun efter at parienten er vendt tilbage til modtagelsen) kan ændre dette princip og også gøre en kombination af vacuum madrassen med et ikke-pneumatisk 'antishock-princip' foretrukkent. Men så er der selvfølgelig også en risiko (som ved alle mere raffinerede diagnostiske metoder): "Sig mig hvad der kom ud af spiral-CT'et så jeg kan afgøre, om det er værd at stige ud af sengen."

(25) Kun en gang fortrød jeg at være steget ind i en smadret bil: En fransk bil var blevet ramt fra venstre (begge døre trykket fast) og var nu presset i en grøft (hvorved dørene på højre side heller ikke kunne åbnes). Chaufføren og to børn var sluppet ud gennem vinduerne mens moderen dels var for korpulent til at forsøge det, dels nu var plaget af et asthma-anfald. Jeg svingede mig selv ind gennem det åbnede vindue - og fortrød det straks. Der var en tung stank af op med deres pneumatiske redskaber. På dette tidspunkt havde jeg bragt patientens asthma under kontrol med intravenøse medikamenter og resten af hendes befrielse var egentlig uinteressant for mig.

(26) Og når vi nu er ved de kraftige, må jeg tænke på rekorden: Denne dame var sikkert ret fed, da hun flyttede ind 10 år tidligere, men af en eller anden grund havde det ikke været nødvendigt for hende at forlade den siden. Så forstuvede hun foden og en vagtlæge kom og forordnede en røntgenundersøgelse. En ambulance kom for at tage hende til sygehuset, men nu gjorde man den opdagelse, at hun var for kraftig til at komme ud af døren (på første sal). Der var i det mindste et bredt køkkenvindue og brandvæsenet, der altid så frem til en usædvanlig udrykning, kom da gerne med deres særlige stigevogn, der kunne udstyres med en båre forinden. Kun nu kom man i tanker om, at det nok var bedre også at bestille redningslægen til at give patienten en beroligende indsprøjtning og overveje aktionen. Det blev besluttet at båren for enden af stigen var tung nok uden mit bidrag, hvorfor jeg blandede mig diskret med den måbende flok, som vores opbud nu havde mobiliseret. Jeg fandt brandvæsenet lidt for selvtilfredse med aktionen og dæmpede denne reaktion med bemærkningen: "Bliv bare hvor De er, vi tager ende kun til undersøgelse og er snart tilbage!" Hun kom dog aldrig hjem igen.

(27) Jeg  kan tydeligt huske den udrykning, hvor jeg var mest udmattet. Jeg fløj med helikopteren til ulykke på de stejle bakker i Schwarzwald - så stejl at en traktor, der kom væk fra vejen, landede i taget på en gård nedenfor. Traktorens chauffør kunne ikke se noget morsomt i det, han var klemt fast mellem traktoren og loftsbjælkerne, og hvis man prøvede at trække ham hurtigt fri med traktoren, ville han enten falde bagover med traktoren eller ind i huset, med yderligere kvæstelser til følge. Han havde allerede nok til at berettige en intubation, som dog ikke var absolut nødvendig, og jeg ville da ikke overdrive kunsten i fri luft. Jeg nøjedes med at klatre op til ham, lægge et drop og indsprøjte mit foretrukne smertestillende middel. Og så var det, at jeg understøttede ham i hvad der viste sig at ende i en langvarig redningsaktion. Brandvæsenet trak forsigtigt i traktoren med et reb så den ikke faldt videre ned, mens så tagbjælkerne blev savet over med en kædesav. Det tog en halv time at befri ham, og i den tid skulle jeg holde ham og også selv holde balancen. Da vi endelig kom tilbage og jeg fik fast grund under fødderne, opdagede jeg at jeg rystede over hele kroppen, men især var hænderne rystende af tæthed. Jeg udnyttede tilstedeværelsen af en redningsambulance til den videre behandling, inklusive intubationen med de rystende hænder, for lukkede døre. Derefter fløj vi ham til Basel, og han overlevede den dramatiske ulykke uden større men. Hvad jeg selv lærte ved den lejlighed var at undlade at bruge kræfterne på ting, som andre kunne overtage, så jeg derved muligvis ikke var i stand til at yde nogen hjælp når min tid – og udelukkende min – endelig kom.

(28) Så var der den udrykning, hvor jeg blev mest våd. Tyve km fra Lörrach var en arbejder faldet ned i et vandreservoir, der næsten var tomt (vandstand: 2 cm, men det var nok. Ulykken gav ham en hvirvelfraktur (brud på hvirvelsøjlen) med stærke smerter og ledsagende lammelse. Der var kun en vej ud af reservoiret, nemlig den lille luge i loftet, og den vej skulle vi nu få ham ud af igen, uden at forværre frakturen. Det er normalt en god regel at holde disse overvvejelser for sig selv, mens den basale terapi udføres (drop med smertestillende midler og stabilisering af hvirvelsøjlen som beskrevet ovenfor) [Fig. 10]. I dette usædvanlige tilfælde konfererede jeg sagen med helikopterens besætning, som jeg var ankommet med. Vi brugte først deres vacuum madras, som er smallere, og under denne  kdom så skovlbåren, som ligeledes var smal nok til at komme op gennem hullet. Nu fik vi fat på den skulderstrop, som bruges til at hejse forulykkede bjergbestigere op med. To andre tove blev fastgjort til skovlbåren. Succes'en af denne aktion (og grunden til at den refereres her) beroede på at politimanden deroppe kunne holde linen til skulderen stabilt stram, mens brandfolkene (der jo er så stærke) hev forsigtigt i de andre to snore [Fig. 11]. I dette tilfælde var præcise, ikke forhastede instruktioner yderst værdifulde. Trods alle vores improvisationer lykkedes aktionen godt. Patiente blev fløjet til Basel , hvor en operativ stabilisering af den frakturerede lændehvirvel blev udført med delvis rekonvalescens til følge (patienten kunne gå igen).

Fig 10: Improviseret redning i vandtanken (28).

Fig. 11: I denne fase var det særlig vigtigt at patienten blev trukket op med stroppen under skuldrene (28).
 

Næste kapitler:

Et snavset job
Dyspnø
Problemer tårner sig op
 

Revideret 15. August, 2005 - i anledning af  at siden var forsvundet